Principio de realización progresiva
Obligaciones básicas en el derecho a la salud
Principio de realización progresiva
El derecho a la salud está regido por el principio de realización progresiva en la legislación internacional. Este principio impone la obligación de obrar de la manera más diligente y eficaz posible para alcanzar el objetivo de acceso a la salud para todos. Por consiguiente, se aplica tanto para los países con renta baja como para aquellos con gran capacidad económica, en la medida que se reconocen las limitaciones relacionadas con los recursos disponibles, pero exigiendo que todos los países traten de hacer progresos de forma continua con el objetivo de la efectividad total de los derechos.
La realización progresiva del derecho a la salud no priva de contenido ni resta importancia a las obligaciones de los Estados. Al contrario, la realización progresiva significa que los Estados tienen la obligación de avanzar clara y eficazmente hacia la plena realización del derecho. Por tanto, la evaluación a los Estados deberá hacerse en función de los avances o retrocesos en materia de derechos sanitarios, más que como una fotografía sobre un momento y lugar puntuales, y sobre los esfuerzos del gobierno para garantizar el derecho a la salud en función de la capacidad existente.
La falta de capacidad en sí misma no es una justificación para que las políticas de salud sean malas o inexistentes. Los gobiernos pueden tomar muchas medidas que no requieren de amplios recursos. Por otra parte, la falta de recursos es algunas veces, resultado de la falta de priorización, cuando los gobiernos gastan grandes cantidades en asuntos diferentes a la salud, como gastos militares, y ni siquiera porcentualmente se alcanza un mínimo adecuado.
Figura 2. Prioridades de gasto público en países con bajo y alto Índice de Desarrollo Humano. Informe sobre Desarrollo Humano 2007.
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En la Declaración de Abuja del año 2000, 47 Estados africanos se comprometieron a destinar el 15% del gasto público en salud con el objetivo de mejorar la salud de sus ciudadanos y ciudadanas. Resulta evidente que tal promesa no está siendo cumplida por los gobiernos. En este sentido, se puede afirmar que los gobiernos pueden hacer más de lo que están haciendo para garantizar el derecho a la salud.
Obligaciones básicas en el derecho a la salud
Por ello, si bien los tratados internacionales reconocen que la obligación de los Estados es de carácter progresivo, también establecen que hay obligaciones básicas de carácter inmediato. Entre estas obligaciones básicas figuran, como mínimo, las siguientes:
- Garantizar el derecho de acceso a los servicios de salud sobre una base no discriminatoria y equitativa en su distribución.
- Facilitar medicamentos esenciales.
- Asegurar el acceso a una alimentación equilibrada y nutritiva.
- Garantizar el acceso a una vivienda, unas condiciones sanitarias básicas y un suministro adecuado de agua limpia potable.
- Adoptar una estrategia sanitaria nacional, periódicamente revisable, participativa y transparente, que permita evaluar los progresos realizados.
En 2005, en la resolución WHA58.34 la OMS instó a los gobiernos a considerar también urgentemente la recomendación que en 1990 había hecho la Comisión de I+D en salud que establecía que los gobiernos tendrían que dedicar el 2% de sus presupuestos en lo que llama investigación nacional y esencial de salud, y que los donantes tendrían que dedicar el 5% de la ayuda a la salud en investigación y en fortalecimiento de la capacidad de investigación.
Además se hace especial hincapié en la recuperación del espíritu de Alma Ata, en lo referente a la importancia de la Atención Primaria de Salud como eje y referencia para el establecimiento de políticas sanitarias adecuadas al contexto, racionales, aceptadas, participativas y eficaces. De ahí que se establezcan como ejes prioritarios de los sistemas de salud:
- Velar por la atención de la salud sexual y reproductiva e infantil.
- Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
- Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades prevalentes.
- Ampliar los conocimientos sanitarios de la comunidad a través de la educación y la información relativa a los principales problemas de salud de la comunidad.
- Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos.
' Derecho a la salud no significa derecho a gozar de buena salud, ni tampoco que los gobiernos de países pobres tengan que establecer servicios de salud costosos para quienes no disponen de recursos. Significa que los gobiernos y las autoridades públicas han de establecer políticas y planes de acción destinados a que todas las personas tengan acceso a la atención de salud en el plazo más breve posible. '
Mary Robinson. Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
Responsabilidad global
Sin lugar a dudas, cada Estado tiene una responsabilidad de búsqueda continua de la consecución de los derechos humanos. Sin embargo, en el mundo globalizado que vivimos, el proceso de la mundialización puede afectar a la promoción y la protección de los derechos humanos por encima de fronteras nacionales o geográficas.
En estas circunstancias, pudiera parecer que los propios Estados pierden su capacidad para garantizar los derechos fundamentales de sus ciudadanos, privándoles de su responsabilidad como gobiernos y, por tanto eximiéndoles de su cumplimiento en virtud de los contextos supranacionales.
Entre estas tendencias en el ámbito económico y político cabe destacar la creciente dependencia entre los mercados, el crecimiento en la influencia de las instituciones financieras internacionales en la definición de políticas nacionales, los recortes del gasto público para materias como la salud y la educación o la privatización de servicios básicos como el agua o la sanidad.
Estos cambios limitan la capacidad del Estado para proteger a los grupos vulnerables de los efectos negativos de la globalización ya que este fenómeno no se caracteriza precisamente por tener como marco de referencia el respeto a los derechos humanos.
Por ello, en numerosos países han adquirido gran relevancia los grupos de presión que, trabajando solos o en red, vigilan el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los gobiernos, asesoran en materia de firma de tratados comerciales y políticas económicas y actúan frente a las políticas negativas que se exigen desde instituciones internacionales sin evaluar el daño que las mismas tienen sobre los grupos más vulnerables. La sociedad civil organizada actúa en estas ocasiones como garante del derecho a la salud frente a las instituciones nacionales e internacionales.
Por su parte, los Estados deben adoptar medidas para que los acuerdos internacionales no afecten adversamente al derecho a la salud. Las instituciones financieras internacionales (Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial y bancos regionales de desarrollo) deben prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud en las decisiones que toman sobre políticas de reducción de la pobreza, acuerdos crediticios y otras medidas.
Es en esta escala internacional donde debe producirse la cooperación entre Estados, que en la actualidad aparece ya recogida por numerosos instrumentos internacionales. La responsabilidad en este nivel es conjunta y los gobiernos tienen la obligación de apoyarse mutuamente en la implementación del derecho a la salud, ya que finalmente los acuerdos internacionales se firman entre gobiernos y las instituciones internacionales se conforman también a partir de gobiernos.
Sin embargo, es de destacar que la representatividad en las instituciones internacionales resulta a menudo bastante sesgada. A modo de ejemplo baste citar que en el Banco Mundial y el fondo Monetario Internacional el poder de decisión está basado en las contribuciones financieras, lo cual conduce a una representación desigual: mientras los Estados Unidos copan el 17% de los votos en el banco Mundial, 47 países del África Subsahariana apenas copan el 7%.
Si no existe colaboración en este nivel resulta aún más difícil para algunos estados asumir sus obligaciones, complicando así la materialización del derecho a la salud y diluyendo además las responsabilidades sobre su no consecución.
Puede decirse por tanto, que en último término existen responsabilidades de cada Estado en la consecución del derecho a la salud del resto de Estados, a través de las relaciones que se establecen en política y economía internacional. Los Estados no pueden desligar este nivel de relación de la llamada 'cooperación internacional', que en el fondo no es sino un concepto habitualmente restringido de la auténtica cooperación por el desarrollo. Es más, es este nivel de cooperación el que habitualmente fracasa, haciendo inútiles -o cuando menos tan sólo paliativos- los esfuerzos implementados en la otra línea de 'cooperación internacional'.
Por otro lado, la Organización Mundial de la salud tiene ante sí el reto de proteger el derecho a la salud ante aquellas instituciones internacionales que deciden acerca de la economía y el comercio a nivel mundial. Para ello la OMS debe desarrollar salvaguardas con las que los gobiernos puedan afrontar los conflictos de interés que surgen continuamente entre la salud y el beneficio económico. Un buen ejemplo de esto son las asesorías que la OMS realiza en numerosos PVD sobre los Acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de la Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), debido a su vinculación con las patentes y especialmente importantes en lo referente a medicamentos. El fin de estas asesorías es que dichos países conozcan los mecanismos legales para acogerse a las salvaguardas que les permitirán un mejor acceso a los medicamentos.
Sin embargo, agobiada por la deficiencia de recursos básicos debido a los recortes presupuestarios de las Naciones Unidas, la OMS no siempre ha sido capaz de competir con la OMC o el Banco Mundial, que han ejercido una gran influencia sobre las decisiones de política pública de los gobiernos, hasta el punto de diseñar y orientar los sistemas de atención de salud a través de sus reglamentos comerciales o mediante la introducción de determinados elementos poco acordes con el derecho a la salud en importantes declaraciones internacionales: como la privatización de servicios básicos como el agua o la sanidad o los Programas de Ajuste Estructural basados en la reducción de los presupuestos para salud, educación y bienestar social.
En definitiva, los PVD afrontan la responsabilidad y la obligación de proteger el derecho a la salud dentro de un mundo complejo en el cual la auténtica Cooperación Internacional suele brillar por su ausencia.
